微创手术治疗肝胆结石效果如何？药物预防复发有用吗？

肝胆管结石病是我国的常见疾病，发病率较高，术后易于复发，治疗上难度较大，严重影响患者的生活质量。

复发性肝胆管结石由于既往做过多次手术，再次手术难度较大且常常需要开腹治疗，病人往往有心理压力而不愿再次手术，随着微创技术的新起，内镜技术和腹腔镜技术的应用也越来越广泛，具有创伤小、恢复快等优点，降低了复发性肝胆管结石患者的痛苦。

腹腔镜肝切除术目前仍然是复发性肝胆管结石的主要治疗方法，因为它不仅可以清除肝内胆管结石，而且还可以解决胆管狭窄和肝萎缩，从而降低复发和癌变的风险。

但是肝胆管结石术后仍具有较高的复发率，术后的预防就显得至关重要，术后口服消炎利胆片联合熊去氧胆酸片可能预防肝胆管结石术后的复发。因此将对复发性肝胆管结石的微创治疗以及术后口服药物预防复发的研究进展进行综述。

肝胆管结石（Hepatolithiasis）是指出现于左肝管、右肝管交界处以上各分支胆管内的结石，不包括肝外胆管结石，所以也称为肝内胆管结石，常常好发于左外叶和右前叶，可伴或不伴有肝外胆管结石，可合并腹痛、寒战、发热、黄疸等一系列临床症状。

相关研究指出该病在亚太地区发病率明显高于西方国家，在亚太地区，肝胆管结石的发病率高达30%-50%，而在西方国家，这种疾病的发病率只有0.6%-1.3%，然而随着来自高发地区移民的增加，也引起了西方国家肝胆管结石发病率的升高。

胆道细菌感染、寄生虫感染、解剖异常、胆汁淤滞增加了肝胆管结石的发生率，同时该病具有发病率高、结石残留率高、并发症发生率高、结石复发率高等特点，该病还有进展成胆汁性肝硬化甚至胆管癌的可能。

研究表明，与结石复发有关的危险因素主要为胆管狭窄、扩张、肝萎缩、残留结石、Oddi括约肌功能障碍。

复发性肝胆管结石尚无明确定义，一般是指以前患有肝胆管结石的患者在接受至少一次肝、胆切除术(或胆总管探查术、胆肠吻合术)清除肝胆管结石后至少6月后再次复发。

复发性肝胆管结石由于既往手术导致腹腔广泛粘连，腹腔镜手术曾经认为是禁忌症，往往需要开腹手术，随着微创手术的进步和腹腔镜经验的累积，传统的开腹手术逐渐被微创手术替代，越来越多的研究报道腹腔镜肝切除术开始运用于处理复发性肝胆管结石。

其优势在于不仅可以清除肝内胆管结石，而且可以解决胆管狭窄和肝萎缩，防止复发。同时随着内镜技术的发展，因具有侵袭小、便于操作、恢复快等优点，在肝胆管结石的应用也越来越广泛。

但是肝胆管结石术后具有较高的复发率，只靠外科治疗是远远不够的，术后的预防就显得至关重要，目前有研究表明术后口服消炎利胆片和熊去氧胆酸片可能预防胆道结石的复发，但对于肝胆管结石的药物预防复发研究较少。

因此检索国内外相关文献，对微创治疗复发性肝胆管结石的研究进展以及药物预防复发进行综述，旨在为复发性肝胆管结石患者的微创治疗和肝胆管结石术后的药物预防复发提供参考，以期形成系统化、规范化的治疗和预防方案。

对于复发性肝胆管结石的微创治疗，虽然治疗方式有很多种，但治疗的目的依然是去除病灶、彻底清除结石、解除胆道梗阻、矫正狭窄胆管、使胆汁引流通畅、防治复发。目前关于复发性肝胆管结石的微创治疗主要包括内镜治疗和手术治疗。

内镜治疗方法主要包括以下几种：一种是经内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）及十二指肠乳头括约肌切除术（EST），另外一种是经皮经肝胆道镜取石术（PTCSL），还有一种是经皮经肝1期胆道造瘘（PTOBF）。

手术治疗主要是腹腔镜肝切除术、腹腔镜胆道探查术及T管引流术、腹腔镜下胆肠吻合术等。

对于肝胆管结石的内镜治疗，主要包括ERCP EST、PTCSL、PTOBF，其中ERCP EST主要用于治疗胆总管结石。PTCSL，就是在彩超引导下通过皮肤、肝脏进行穿刺胆道引流术，使皮肤至肝内胆管的窦道形成，然后把胆道镜置入该窦道，通过胆道镜进行碎石取石。

与常规的肝切除术相比，该式具有恢复快、创伤小、可重复性好等优点，逐渐用于临床中。一般认为PTCSL对于难以切除或残留肝胆总管结石、多次开腹后肝胆总管结石复发、弥漫性肝胆总管结石、胆总管空肠吻合术(Roux-en-Y)后结石复发的患者有很大的优势。

因此对于需要行PTCSL的患者，我们一定要严格掌握手术的适应症和禁忌症，术前通过超声、CT、MRCP等辅助检查明确结石的位置以及与胆道、血管周围的关系、是否伴随肝萎缩，从而保证手术的安全性。

虽然近几年随着内镜技术的迅速发展，促进了肝胆管结石的微创治疗理念，但是复发性肝胆管结石患者往往伴随着胆管狭窄和肝萎缩，并且具有较高的复发率。

PTCSL目前暂不能解决上述难题，适应症有一定的局限，同时虽然PTCSL相比于手术侵袭性小，但仍有出血、感染、胆漏、气胸、引流管脱落、胆管损伤、结石残留等风险，因此PTCSL不是治疗复发性肝胆管结石的首选，目前在临床上还没有得到普及。

随着对内镜技术的发展和改进，定义了经皮经肝1期胆道造瘘（PTOBF）取石手术的概念，即借助超声引导下行经皮肝穿刺胆管成功后，然后把窦道直径扩大，一般扩大到14F大小，在保护性鞘管的支撑下，建立起手术操作的通道，借助硬质胆道镜进行取石。

较以往的方式用保护性胆道鞘管代替既往自然形成的纤维窦道，用硬质胆道镜代替以前的胆道软镜，此改进方式相比于PTCSL具有视野清晰、操作性强、术中出血量少、取石效率高等优点，还可以通过硬质胆道镜扩张以前狭窄的胆管，解除胆管狭窄，保证通畅引流。

对于复发性肝胆管结石的内镜治疗，PTOBF是治疗复发性肝胆管结石未来发展的趋势，但目前报道较少，仍需更多的大样本、多中心的临床研究。

由于结石残留或重新形成以及化脓性胆管炎的发作，反复肝内胆管结石往往更难解决，因此复发性肝胆管结石的微创手术治疗目前仍然是临床上一个非常棘手的问题，同时也是一个热点问题。

复发性肝胆管结石的微创手术治疗方式包括腹腔镜下肝切除术、胆道探查术 T管引流术、腹腔镜胆管整形和（胆肠吻合术）、机器人手术。

虽然机器人手术处理复发性肝胆管结石具有视野清晰、灵活性强、稳定性好等众多优势，但机器人手术由于费用昂贵，目前使用率不高，在临床上尚未得到普及。

由于复发性肝胆管结石具有容易复发的特点，手术方式主要是肝切除术，因为肝切除术可以清除肝内胆管结石和切除病变胆管以及萎缩的肝组织，从而提高结石的清除率和降低复发、癌变的风险。

由于肝胆管结石反复炎症刺激导致正常解剖结构改变和肝周粘连，传统上剖腹手术是治疗复发性肝内胆管结石的标准方法，传统的开腹肝切除虽然能有效的清除病变肝组织，降低结石的残留和复发，但是具有对患者造成的创伤大、术后恢复较慢、术后并发症多等诸多不足。

近年来，随着腹腔镜技术的快速发展以及微创观念的逐渐普及，腹腔镜技术已经开始广泛运用于肝内胆管结石的外科治疗，其安全性与有效性逐步受到认可。

同时也有文献研究表明腹腔镜较开腹具有切口小、出血少、恢复快、术后并发症少、住院时间短、恢复快等众多优势。因此腹腔镜也逐渐用于治疗复发性肝胆管结石。

腹腔镜肝切除术 胆道探查术 T管引流术对于复发性肝胆管结石的手术治疗，腹腔镜肝切除术往往伴联合胆道探查术和T管引流术。

同时利用术中超声和吲哚菁绿荧光染色也是必要的，这种联合手术方式既可以清除病灶，也可以解决狭窄和萎缩，从而降低复发和癌变的风险和确保手术的安全性。

虽然腹腔镜肝切除术在治疗肝胆管结石的报道很多，同时也有很多比较开腹肝切除术和腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石的文章，但往往都是初次行肝胆管结石手术的病人。

对于复发性肝胆管结石，腹腔镜肝切除术治疗报道较少，因为腹腔镜肝切除术处理复发性肝胆管结石存在一定的难度，最重要的难点是既往手术导致的粘连分离，首先，在建立气腹的过程中，盲穿对于一些器官有很高的受损风险，尤其是粘连的十二指肠或结肠。

其次，严重的腹部粘连会导致冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带和肝门区等的边界不清，导致手术难度加大。

另外，肝胆管结石患者可能会反复发作胆管炎，导致肝脏周围形成致密粘连，同时由于萎缩性改变引起的肝实质纤维化和肝内胆管解剖结构变形，肝实质横断通常是困难的，这可能会增加胆漏和出血的风险。

最后，经常需要额外的手术操作，如术中利用胆道镜评估剩余胆道或插入T形管，这会延长手术时间。面对上述难点，因此需要经验丰富的腹腔镜外科专家才能克服上述难点。

有以下建议：首先是气腹的建立，面对既往行腹部手术史的患者，建议在原切口旁开一小口建立气腹，逐层解剖进入腹腔，避免损伤里面粘连组织。其次，手术应首先分离肝、肠、网膜和腹壁粘连等组织，以充分暴露上腹部手术野。

随后，应分离肝表面与胃肠道、网膜和其他组织之间的粘连。第一肝门应从前到后，从外到内暴露。解剖肝十二指肠韧带前的肝脏后腹膜，并向下移动十二指肠壶腹，从而允许解剖Winslow孔和小网膜囊。

随后，膈肌和肝脏之间的粘连被移除，肝周叶/节段韧带被预分离。最后，在切除胆管或肝实质离断时，应仔细解剖切除线上含有结石的扩张胆管并结扎，避免盲目应用内镜或超声刀，因为可能会导致胆管闭合不全从而引起胆漏。

同时建议术中利用吲哚菁绿荧光实时导航，可以显示出预切除肝段或者肝叶，确保术中精细解剖，实现精准肝切除术，同时防止损伤胆管等组织。利用术中超声可以发现结石所分布的位置，确保结石所在肝段或肝叶准确切除，有利于取尽结石，防止复发。

随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜具有放大、视角转换的效应，可以使术中视野更加清晰，尤其是对于既往有过上腹部手术史的患者在分解粘连过程中有一定的优势，同时也可以对肝门结构与肝实质断面的进行精细解剖。

腹腔镜肝切除术处理复发性肝胆管结石具有一定的适应症和禁忌症，适应症主要是Ⅰ型、部分Ⅱａ型及Ⅱｂ型复发性肝胆管结石病患者。

而禁忌症主要包括腹腔以及肝门形成致密冰冻样粘连、严重肝脏变形转位、合并严重胆源性肝硬化门静脉高压症、门静脉血栓形成和海绵样变等。

目前已有研究认为对于既往有胆道史的患者，腹腔镜肝切除具有与开腹肝切除相近的近期及远期疗效，同时在术后并发症发生方面没有明显的差异，而行腹腔镜手术在分解粘连、减少术中出血、减少住院时间方面可能较开腹手术具有一定优势。

综上所述，在掌握适应症和禁忌症的范围内，同时具有丰富的腹腔镜手术经验，腹腔镜肝切除术处理复发性肝胆管结石是安全可行的，同时也是目前治疗复发性肝胆管结石的主要手术方式。

目前复发性肝胆管结石的常用微创治疗方式包括内镜治疗和腹腔镜手术治疗，结合复发性肝胆管结石的特点，内镜治疗存在一定的局限性。

对于伴随病变肝脏萎缩甚至癌变，没有很好的解决方法，但是PTOBF通过胆道镜处理胆管狭窄或者狭窄整形是微创治疗的发展趋势,同时具有创伤小、精准化、恢复快等优点，是未来解决复发性肝胆管结石的发展方向。

虽然机器人辅助腹腔镜肝切除术已开始用于临床，也表现出一定的优越性，但是由于费用昂贵，目前还没有普及到各级医院。肝内胆管狭窄是结石形成和导致复发的重要因素，腹腔镜肝切除不仅能清除肝内胆管结石。

而且可以解决胆管狭窄和肝萎缩，是目前复发性肝胆管结石的主要治疗方式，术中利用吲哚菁绿荧光导航实现精准肝切除，同时联合术中超声和胆道镜更加有利于清除结石，因此复发性肝胆管结石的治疗往往需要采取多种方式综合治疗和个体化治疗。

对于复发性肝胆管结石术后的预防，目前仅有少数研究表明术后口服消炎利胆片和熊去氧胆酸片可能预防结石复发，但仍缺乏大样本的研究，需进一步的研究。

对于复发性肝胆管结石患者的诊治，术前要依据病史特点、临床表现和影像学检查详细且充分的评估手术指针，选择合适的手术方式，同时术后要追踪患者随访复查以及用药情况，确保发现残余结石或者复发结石及时治疗。