保险赔不赔，算法说了算？美国信诺用智能系统大量拒赔惹官司

当地时间7月24日，美国加利福尼亚州萨克拉门托区域法庭受理了一项由消费者发起的针对美国医疗保险业巨头信诺保险集团（ Cigna）的集体诉讼。该指控指出，信诺正在使用一种叫做PxDx的智能自动化系统来复核患者的医疗保险索赔，并导致大量索赔需求被拒绝。

有消费者指出，信诺的医生仅仅在电脑上点击通过并附上自己的电子签名，却并不进行人工复核。指控认为，这一智能系统帮助信诺节省了大量保费与人工复核的成本，但侵犯了投保人的权益，违反了加利福尼亚州关于保险业的规定条款——医疗保险公司必须对每个病人的索赔请求进行详尽、公平和客观的调查。

据悉，美国信诺保险集团是一家有着逾200年历史的公司，其产品和服务包括医疗、牙科、行为健康、药房、视力、辅助福利等综合健康服务，以及团体人寿、意外及伤残保险等相关产品，业务遍布全球35个国家和地区。2023年6月，信诺集团入选2023年《财富》美国500强排行榜，排名第15位。

在这次集体诉讼发生之前，PxDx系统就已经吸引媒体、政客、保险从业者以及医学界的注意，将自动化技术在医疗领域中的伦理与规范问题推到了公众面前。

2023年3月，曾获2017年普利策公共服务奖的美国非营利调查新闻网站ProPublica发布了一篇关于信诺通过PxDx系统大量拒绝医疗保险索赔的独立调查，仅在推特平台上就获得了20万阅读量。5月16日，美国众议院能源和商务委员会主席、共和党议员凯西·罗杰斯（Cathy Rodgers）给信诺CEO去信，要求其就该上述报道中所揭露的问题作出澄清。

截至目前，信诺集团否认了所有上述指控。对于ProPublica的调查报告，信诺集团在一份书面声明中提出，该报告是“带有偏见并且不完整的”。对于这次的法律诉讼，信诺在一份对媒体的声明中表示这“很有问题”，他们的研究表明“该系统的使用与拒绝索赔没有直接的联系”。

PxDx系统：当程序算法替代保险公司和医生

近年来，人工智能已经进入医疗领域的各个环节，包括医疗信息管理、诊断治疗、药物研发等。以临床辅助决策系统（CDSS）为例，通过人工智能将临床症状与现有的医学知识联系起来，从而帮助医生进行更加精准的诊疗决策。作为最广泛应用的医疗人工智能技术之一，CDSS在2021年占据亚太地区20%的市场份额，在北美更是达到46%。

在医疗保险行业，智能诊疗技术被用于不同的目的。信诺的PxDx系统（procedure-to-diagnosis，“从程序到诊断”的简写）并非用来协助医生根据患者症状判断治疗方式，而是用来判断投保患者已经接受的诊疗程序是否在医学上合理，以便确定是否由保险覆盖患者的治疗费用。

据此前ProPublica对PxDx系统创造者Dr. Alan Muney 博士的采访，PxDx的本质是一个包含特定疾病所允许使用的医学检查和治疗程序的清单，这个系统会自动拒绝那些不符合清单中条件的治疗方式。比起那些在诸多症状中寻找不同可能性的人工智能系统，该系统会更加严格和机械。

虽然与医院医生所使用的辅助诊疗系统有所不同，但从理论上说，PxDx也应当就投保人的治疗过程给出医学上的判断，再由保险公司的医生进行复核。根据一名信诺高管的说法，这一工作在智能系统介入之前都是由医生和护士完成的。然而根据ProPublica的调查，PxDx无法清晰地描述拒绝赔偿的医学原因。

在上述ProPublica报告给出的一个案例中，一位名叫Van Terheyden的患者出现了骨头疼痛的症状，他的医生建议他去做一个血液检测来确定是否是缺乏维生素D所导致的骨质疏松症。血液检测的结果证实了医生的想法，而当Van Terheyden向他的保险公司信诺要求报销血检所花费的350美元时，信诺却以“该检测非必要”的理由拒绝了，但没有提供具体的医学理由。

与机械的判断过程相对应的是PxDx惊人的拒绝索赔请求的比率和处理请求的速度。上述案例中，拒绝Van Terheyden报销血检费用的医生Dr. Dopke并没有亲自审核这个案例，而是由PxDx代劳，她只需出具自己的电子签名即可。

在2022年的前两个月，档案显示，以Dr. Dopke的名义拒绝的保险请求多达121000例。根据一份在信诺内部流传的表单，在这两个月中，三名信诺的医生通过PxDx系统拒绝了共30万例保险请求——平均1.2秒拒绝一个。据估计，在美国，投保人对于索赔被拒绝的上诉率在5%左右，而在信诺的健康保险计划中，这个数字是20%——平均每五例被拒绝的索赔中就有一个患者上诉。

为省钱还是投保患者利益？：PxDx背后的经济学

尽管信诺在官方声明指出，PxDx系统的建立是为了“加速特定常规筛查的索赔支付”，以便“自动通过符合诊断标准的索赔需求”。一些业内人士认为，快速而高效地拒绝索赔能为信诺节省保费。“他们之前都会支付这些保险要求，而现在他们不给了。”美国一位从事医疗保险纠纷处理的人士Ron Howrigon评论道，“建造这个系统就是为了拒绝索赔的。”

据悉，2014年，信诺将一项简单且相对便宜的检测项目——自律神经检测（Autonomic Nervous System Testing）加入PxDx系统，信诺称每年预计将自动拒绝超过17800例保险请求，大致能节省240万美元。此前，信诺通常都会直接支付这一检测的费用。信诺公司内部在论证汇报时曾提出，若将这项检测加入系统很可能会“导致不良用户体验”与“提高用户自费比率”，但最终信诺仍将这项检测加入PxDx。

除了通过将医疗项目加入系统来节省保费，PxDx还帮助信诺节省了人工成本。有了这个系统，公司的医生就不用再复核投保人的支付请求，甚至不用去打开投保人的资料，他们只需附上自己的电子签名，就可以一下子拒绝大量所谓不合规定的保险要求。

Muney博士认为，这一系统是为了阻止不必要以及对病人有害的诊疗而设计的，而保险公司有权利拒绝这些赔付。他表示，让公司医生亲自审核每一个被系统拒绝的案例将会是“管理上的麻烦”，他说，“这将会给医疗增加管理成本。这没有效率。”Muney还认为，PxDx已经成为了行业标杆，并为信诺节省了数十亿美元的人工成本。

据ProPublica报道，上述案例中的Van Terheyden最终通过第三方机构证明了血检的医学合理性，并以此为依据向信诺申诉，重新获赔。“这不是好的医疗，这不是对病人的照顾。你最终会问自己，如果他们的目标是关心患者，那么他们为什么要这么做？”在接受ProPublica的采访时，Van Terheyden说，“作为一个医生，我无法理解这件事情。对我来说，这感觉不对。”

参考资料：

1.Patrick Rucker et al. How Cigna Saves Millions by Having Its Doctors Reject Claims Without Reading Them, Propublica, March 25

https://www.propublica.org/article/cigna-pxdx-medical-health-insurance-rejection-claims

2.AIMEE PICCHI, Cigna accused of using an algorithm to reject patients' health insurance claims, CBS News, July 26

https://www.cbsnews.com/news/cigna-algorithm-patient-claims-lawsuit/

3.Rachel Curry, The A.I. revolution in health care is coming, CNBC, July 12.https://www.cnbc.com/2023/07/12/the-ai-revolution-in-health-care-is-coming.html